Identité

Civilité
MadameMonsieur

Votre Prénom

Votre nom d'usage

Votre nom de naissance

Votre date de naissance

Votre lieu de naissance

Situation familiale

Situation familiale
CélibataireDivorcée(e)Marié(e)Veuf(ve)SéparéPACS

Nombre d'enfant(s) à charge

Nationalité et Recensement

Nationalité FranceEUHors EU

Recensé OuiNon

JAPD OuiNon

Coordonnées

Adresse

Hébergement NomadeFamilleParentsAmisHôtelAutonomeFJTCHRSFoyerAutre

Si autre préciser

Téléphone fixe

Téléphone portable

Votre e-mail

Compléments

Couverture Sociale Puma mutualité sociale agricolePUMA sécurité socialeAucuneAutres,

si autre précisé

Vous êtes BénéficiaireAyant droit

Couverture Complémentaire CMUFamilialeindividuelleMutuelleParents

RSA BénéficiaireAyant Droit

RQTH oui

Valable du

au

Catégorie ABCInstance de décisionESATMarché du travail

Pôle emploi

inscrit OuiNon

Si oui, numéro de candidat

Ressource

Nature
Date début
Date de fin
Montant

Nature
Date début
Date de fin
Montant

Nature
Date début
Date de fin
Montant

Mobilité

Permis OuiNonCode en cours

Si oui, type de permis

Date d'obtention

Rayon de mobilité VilleDépartementDépartement limitrophesRégionFranceAutre

si autre

Moyens de locomotion AutomobileCyclomoteurMoto(+ 50cm³)VéloTransport en communAutre

si autre moyens de locomotion

Scolarité/Formation

Dernière Classe
intitulé
Etablissement
Date de fin de scolarité

Diplômes obtenus

langues parlées(écrivez la langue puis votre niveau séparez les langues par une virgule)

Situations actuelle

Catégorie demandeur d'emploiEmploiFormationNon professionnelle
Date début
Date de fin si autre que demandeur d'emploi

Documents à fournir :

• Carte d'identité / Récépissé / Titre de séjour
• Carte Vitale + attestation CV
• RIB
• Avis d'imposition
• CV à jour

Si vous n'avez pas ces documents vous pourrez les amener lors du rendez vous qui sera fixé quand nous vous contacterons